北海这医院被罚47万多！因存在重复收费、串换诊疗项目收费等行为

北海市医疗保障局行政处罚决定书

(北医保处字〔2025〕第12号)

近日，北海市医疗保障局发布行政处罚决定书，北海市XX医院因存在重复收费、超标准收费、串换诊疗项目收费等多项医保基金违法违规行为，被处以合计475567.26元罚款。这一案例凸显了医保基金监管的高压态势，也为医疗机构敲响了合规经营的警钟。

2025年6月3日，本机关对你单位在2024年自治区医保基金监管飞行检查中涉嫌重复收费、超标准收费、串换诊疗项目、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查的行为进行立案调查。经查明，你单位在2023年1月至2023年12月期间存在以下违法违规行为事实，现决定对你单位实施行政处罚。具体如下：

一、违法违规事实

（一）自查自纠不到位行为。经对你单位2024年自治区医保基金监管飞行检查发现的违法违规问题开展梳理核查，对比《广西壮族自治区医保基金监管事务中心关于印发2023年定点医疗机构医保违约违规风险清单的通知》，发现你单位6项违法违规行为存在自查自纠不到位的情况。

1.同时收取“关节清理术”与“膝关节单纯游离体摘除术(同切口)”费用，属于重复收费，涉及2人次，涉及违法违规金额1030元，涉及违法违规使用医保基金582.16元。

2.同时收取“颅内动静脉畸形切除术”与“颅内血肿清除术”费用，属于重复收费，涉及1人次，涉及违法违规金额1120元，涉及违法违规使用医保基金633.02元。

3.将按“次”收费的眼科项目按“单侧”收取，一次检查（或操作）双眼时分别按左右眼收费，收费次数为2，属于超标准收费，涉及1265人次，涉及违法违规金额17567.10元，涉及违法违规使用医保基金12187.76元。

4.将限工伤保险报销的药品“注射用胸腺法新”纳入基本医疗保险进行报销，是将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算，涉及20人次，涉及违法违规金额317.60元，涉及违法违规使用医保基金247.70元。

5.存在部分无重症相关诊断、未药敏试验患者使用“注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠、注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠(2:1)、注射用哌拉西林钠舒巴坦钠(2:1)、注射用哌拉西林钠舒巴坦钠(4:1)、注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠、注射用盐酸头孢替安”并纳入医疗保障基金结算，是将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算，涉及42003人次，涉及违法违规金额620113.19元，涉及违法违规使用医保基金417968.79元。

6.存在部分非放化疗后的骨髓抑制患者使用“重组人粒细胞刺激因子注射液”并纳入医疗保障基金结算，是将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算，涉及26人次，涉及违法违规金额1263.26元，涉及违法违规使用医保基金756.49元。

以上6项自查自纠不到位的违法违规项目，涉及金额合计641411.15元，违法违规使用医保基金432375.92元。

（二）重复违法违规行为。经对你单位2024年自治区医保基金监管飞行检查发现的违法违规问题开展梳理核查，对比历年检查结果，发现你单位4项违法违规行为属重复违法违规，该4项违法违规行为曾在2023年广西壮族自治区医疗保障局城乡居民大病保险基金专项检查被检出，本次2024年自治区医保基金监管飞行检查再次被检出，视为重复违法违规行为。

1.将“电脑中频电治疗”串换为“超声波治疗、超声波治疗（超声药物透入）、超声波治疗(超声雾化)”收费，属于串换诊疗项目收费，涉及2267人次，涉及违法违规金额24432.40元，涉及违法违规使用医保基金17162.72元。

2.将“真菌培养及鉴定”串换为“真菌培养及鉴定（全自动培养仪）”收费，属于串换诊疗项目收费，涉及87人次，涉及违法违规金额870元，涉及违法违规使用医保基金622.80元。

3.将“一般细菌培养”串换为“一般细菌培养（全自动培养仪）”收费，属于串换诊疗项目收费，涉及242人次，涉及违法违规金额2420元，涉及违法违规使用医保基金1638.52元。

4.将超敏C反应蛋白测定绑定入血常规五项中套单中作为入院常规检查，属于无指征过度检查，涉及558人次，涉及违法违规金额20610元，涉及违规使用医保基金13800.07元。

以上4项重复违法违规项目，涉及金额合计48332.40元，违法违规使用医保基金33224.11元。

二、证据

主要证据如下：事业单位法人证书复印件、医疗机构执业许可证复印件、授权委托书及委托人复印件、被委托人身份证复印件、飞行检查情况反馈报告复印件、飞行检查情况反馈表复印件、2024年医疗保障基金飞行检查复核情况表复印件、膝关节单纯游离体摘除术(同切口)明细表、颅内动静脉畸形切除术(同切口)明细表、按次收费眼科项目明细表、注射用胸腺法新明细表、注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠、注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠(2:1)、注射用哌拉西林钠舒巴坦钠(2:1)、注射用哌拉西林钠舒巴坦钠(4:1)、注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠、注射用盐酸头孢替安明细表、重组人粒细胞刺激因子注射液明细表、超声波治疗明细表、真菌培养及鉴定(全自动培养仪)明细表、一般细菌培养及鉴定(全自动培养仪)明细表、超敏C反应蛋白测定明细表、询问笔录、《北海市XX医院关于申请违规医保基金从2024年医保年终清算款中予以抵扣的函》（北中医函〔2025〕11号）、广西壮族自治区医疗保障信息平台医疗机构整体扣款维护系统截图、《北海市XX医院关于2024年自治区医疗保障飞行检查违规问题整改的报告》。

三、陈述、申辩、听证采纳情况及理由

你单位在规定时限内未提出陈述申辩意见，也未提出听证申请。

四、裁量理由

从轻处罚的理由：鉴于你单位积极配合我局开展调查，如实陈述违法事实并主动提供证据材料，已对2024年自治区医保基金监管飞行检查发现的违法违规行为开展整改工作，并已清退2024年自治区医保基金监管飞行检查发现的违法违规使用医保基金，符合《广西壮族自治区医疗保障局关于印发〈广西壮族自治区医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（试行）〉的通知》（桂医保发〔2023〕42号）第十条规定的应当从轻或者减轻行政处罚的情形，决定对你单位自查自纠不到位6项违法违规行为从轻处罚。

一般处罚的理由：你单位4项重复违法违规行为不具备《广西壮族自治区医疗保障局关于印发〈广西壮族自治区医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（试行）〉的通知》（桂医保发〔2023〕42号）规定的不予处罚情形或减轻、从轻、从重情形，决定对你单位该4项重复违法违规行为一般处罚。

五、处罚内容及处罚依据

由于你单位上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意”的相关规定，现依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）分解住院、挂床住院；（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为”的规定，结合国家医保局飞行检查组关于做好飞检后续处置意见精神，本机关责令你单位改正上述违法行为，并对你单位作出如下行政处罚：

一、对自查自纠不到位的行为进行行政处罚，处造成损失的医保基金432375.92元的1倍罚款即432375.92元。

二、对重复违法违规的行为进行行政处罚，处造成损失的医保基金33224.11元的1.3倍罚款即43191.34元。

罚款金额合计肆拾柒万伍仟伍佰陆拾柒元贰角陆分（¥475567.26元）。

六、罚款缴纳告知

你单位应当自收到本决定书之日起十五日内将罚款缴入国库，缴款方式按《广西壮族自治区非税收入电子缴款通知书》履行。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款第一项、第四项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，并将依法申请人民法院强制执行。

七、权利告知

如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向北海市人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向北海市银海区人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

北海市医疗保障局

2025年9月29日

来源：北海市人民政府